fokus6.net, JAKARTA – BPJS Kesehatan menjadi fondasi utama sistem jaminan kesehatan nasional yang memberikan akses layanan medis bagi jutaan masyarakat Indonesia.

Melalui program ini, peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan mulai dari tingkat pertama hingga rujukan lanjutan. Namun demikian, tidak semua penyakit dan tindakan medis masuk dalam skema pembiayaan BPJS Kesehatan.

Dalam pelaksanaannya, BPJS Kesehatan memiliki batasan manfaat yang telah diatur secara tegas oleh pemerintah. Sejumlah kondisi medis dan jenis layanan tertentu dinyatakan tidak termasuk dalam jaminan, sehingga pembiayaannya tidak dapat ditanggung oleh BPJS.

Ketentuan tersebut merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Dalam regulasi ini disebutkan ada 21 kategori penyakit dan pelayanan kesehatan yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.

“BPJS Kesehatan menjamin pelayanan kesehatan yang bersifat medis dan dibutuhkan secara rasional. Namun ada sejumlah layanan yang dikecualikan karena sudah diatur dalam ketentuan tersendiri,” sebagaimana tercantum dalam regulasi tersebut.

Adapun layanan dan penyakit yang tidak ditanggung antara lain penyakit yang masuk kategori wabah atau kejadian luar biasa, perawatan yang bersifat estetika atau kecantikan seperti operasi plastik, serta perawatan gigi untuk tujuan kosmetik seperti pemasangan behel.

BPJS juga tidak menanggung penyakit atau cedera akibat tindak pidana, termasuk penganiayaan dan kekerasan seksual.

Selain itu, gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri, serta penyakit yang timbul akibat konsumsi alkohol dan penyalahgunaan narkotika juga tidak masuk dalam cakupan jaminan.

Pengobatan infertilitas atau program untuk mengatasi kemandulan pun dikecualikan dari pembiayaan BPJS.

Pelayanan medis akibat kejadian yang sebenarnya dapat dicegah, seperti cedera karena tawuran, serta layanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri juga tidak ditanggung.

Begitu pula dengan tindakan medis yang masih bersifat eksperimen atau uji coba, serta pengobatan alternatif dan tradisional yang belum diakui efektivitasnya secara ilmiah.

Dalam daftar pengecualian lainnya, BPJS Kesehatan tidak menanggung alat kontrasepsi, perbekalan kesehatan rumah tangga, serta pelayanan kesehatan yang tidak sesuai prosedur, seperti rujukan atas permintaan sendiri.

Layanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS juga tidak dijamin, kecuali dalam kondisi darurat.

BPJS Kesehatan juga tidak menanggung biaya pengobatan akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program jaminan kecelakaan kerja, maupun kecelakaan lalu lintas yang telah menjadi tanggungan program asuransi wajib lainnya.

Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri, serta layanan dalam rangka bakti sosial, turut masuk dalam daftar pengecualian.

Selain itu, layanan yang sudah dijamin oleh program lain dan pelayanan yang tidak berkaitan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan juga tidak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan.

“Peserta diharapkan memahami sejak awal apa saja manfaat dan batasan BPJS Kesehatan agar tidak terjadi kesalahpahaman saat membutuhkan layanan medis,” demikian penegasan yang kerap disampaikan dalam sosialisasi program jaminan kesehatan nasional.

Dengan memahami daftar pengecualian tersebut, masyarakat diharapkan dapat lebih bijak dalam memanfaatkan layanan BPJS Kesehatan sekaligus mempersiapkan alternatif pembiayaan bila membutuhkan layanan medis di luar cakupan jaminan.

Penulis/Reporter: Tim Liputan fokus6.net